Diagnostika imunitní trombocytopenie, primární versus sekundární ITP

MUDr. Eva Konířová
Klinika hematologie VFN a 1. LF UK
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Diagnóza imunitní trombocytopenie (ITP) je definována počtem trombocytů pod 100×109 /l a vyloučením jiné příčiny trombocytopenie, je tedy diagnózou per exclusionem. Nemáme žádné vyšetření, které by bylo „zlatým standardem“ k potvrzení, respektive vyloučení diagnózy. Ve zprávě mezinárodního konsensu (Provan, et al., Blood, 2010) byl mimo jiné publikován soubor doporučených vyšetření u imunitní trombocytopenie, která jsou rozdělena na vyšetření základní, potenciálního užitku a nejistého významu. Kromě potvrzení/vyloučení diagnózy ITP jsou tato vyšetření zaměřena na odlišení primární a sekundární ITP.

Diagnóza ITP je pravděpodobná, pokud anamnéza, fyzikální vyšetření, krevní obraz a vyšetření nátěru periferní krve nesvědčí pro jinou příčinu trombocytopenie. Anamnéza nám může pomoci v odlišení vrozených trombocytopenií (rodinný výskyt krvácivých projevů), ale také sekundární trombocytopenie (příznaky infekčních, nádorových či systémových onemocnění). Fyzikální nález by měl být u pacienta s ITP, s výjimkou krvácivých projevů, zcela normální. Patologické fyzikální nálezy (například lymfadenopatie či hepatosplenomegalie) by nás měly nasměrovat k hledání jiné příčiny trombocytopenie. Základním laboratorním vyšetřením u pacientů s ITP je krevní obraz včetně počtu retikulocytů a nátěru periferní krve. Krevní obraz by měl být až na trombocytopenii normální, případně může být přítomna anémie v důsledku krvácení. Z nátěru periferní krve vyloučíme např. pseudotrombocytopenii, ale také morfologické odchylky v jednotlivých krevních řadách. Trombocyty u ITP by měly být normálně velké, eventuálně mírně větší, obrovské trombocyty jsou typické pro některé vrozené trombocytopenie (Bernard-Soulierův syndrom, Mayova-Hegglinova anomálie). Morfologie erytrocytů by měla být normální, zásadní je vyloučení schistocytů (typických pro mikroangiopatické hemolytické anémie/trombotické mikroangiopatie např. TTP), ale i dalších morfologických abnormalit, stejně tak atypická morfologie leukocytů a zejména vyplavování nezralých forem není slučitelné s diagnózou ITP.
Vyšetření kostní dřeně není pro diagnózu ITP nutné, je však doporučováno v případě pacientů starších 60 let (diferenciální diagnostika myelodysplastického syndromu), v případě klinických či laboratorních nálezů, které nejsou pro ITP typické a vzbuzují podezření na jiné hematologické onemocnění, a také při rezistenci na primární léčbu, zejména před plánovanou splenektomií.
Další vyšetření u ITP jsou zaměřená především na vyloučení sekundárních forem. Dle práce Cinese tvoří sekundární ITP 20 % všech ITP.

Sekundární ITP je asociovaná zejména s onemocněními infekčními, autoimunitními a nádorovými, zahrnuje také ITP polékové. Mezi nejčastější s infekcí asociované sekundární ITP patří ITP u HIV, chronických hepatitid, zejména hepatitidy C, a u infekcí helicobacter pylori. Součástí diagnostiky ITP je proto serologické vyšetření na HIV a hepatitidy. U helicobacter pylori je serologické vyšetření nevhodné, doporučuje se vyšetření z gastroskopie, dechový test nebo antigen ve stolici. Doporučuje se také vyšetření PCR herpesvirů (zejména CMV) a parvoviru. Další skupinu sekundárních ITP tvoří ITP asociované s autoimunitami, poměrně častý je výskyt sekundární ITP např. u systémového lupus erythematodes, dalších systémových onemocnění pojiva, ale i dalších autoimunit. U pacientů s ITP by proto do vstupního vyšetřovacího programu měl patřit screening autoimunit včetně vyšetření štítné žlázy (ideálně jak hormony štítné žlázy, tak antithyreoidální protilátky). Kontroverzní je vyšetření antitrombocytárních protilátek pro jejich nízkou specifitu a senzitivitu, v některých případech však může pomoci při diagnostice. Z nádorových chorob je častá asociace ITP s maligními lymfoproliferacemi, zejména chronickou lymfatickou leukemií, proto v rámci vstupního vyšetření pacientů s ITP doporučujeme také vyšetření periferní krve průtokovou cytometrií. Ze zobrazovacích metod lze doporučit základní screening typu RTG hrudníku a UZ břicha, případně další cílená vyšetření, zejména při podezření na infekční onemocnění či malignitu, nebo při neefektivnosti terapie.

Důležitost odlišení primární a sekundární ITP spočívá zejména v následném terapeutickém přístupu, kdy u sekundární ITP hraje zásadní roli terapie primárního onemocnění.

Literatura

1) Rodeghiero F, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009 Mar 12;113(11):2386-93. doi: 10.1182/blood-2008-07-162503. Epub 2008 Nov 12.

2) Provan D, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010 Jan 14;115(2):168-86. doi: 10.1182/blood-2009-06-225565. Epub 2009 Oct 21.

3) Cines DB, et al. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood 2009 Jun 25;113(26):6511-21.