ITP v těhotenství

Pokles počtu krevních destiček v průběhu těhotenství lze pozorovat poměrně často (u 7-12 % žen), ale v drtivé většině případů se jedná jen o nezávažné změny při tzv. gestační trombocytopenii. Důležitým úkolem pro hematologa a gynekologa je odlišit vzácnější stavy, které mohou vést k ohrožení matky a plodu.
MUDr. Martin Šimkovič

IV. interní hematologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Hradec Králové
Pokles počtu krevních destiček v průběhu těhotenství lze pozorovat poměrně často (u 7-12 % žen), ale v drtivé většině případů se jedná jen o nezávažné změny při tzv. gestační trombocytopenii. Důležitým úkolem pro hematologa a gynekologa je odlišit vzácnější stavy, které mohou vést k ohrožení matky a plodu. Jednou z těchto situací je i imunitní trombocytopenie (ITP), která se zpravidla projeví již v prvních dvou trimestrech těhotenství a pokles počtu krevních destiček bývá výraznější (obvykle pod 50×109/l). Lze konstatovat, že ITP v graviditě je vzácnou komplikací, protože pokles krevních destiček pod 100×109/l se vyskytuje v 1 % těhotenství a pouze 3 % z těchto případů jsou způsobeny ITP. Bohužel nemáme k dispozici takový test, který by byl schopen jednoznačně stanovit diagnózu ITP. Odlišení od gestační trombocytopenie nemusí být vždy jednoduché, a to zvláště ve chvíli, kdy má pacientka mírnější pokles krevních destiček a nemá ITP v předchorobí.
Pokud byla ITP diagnostikována v těhotenství, tak je pro další postup určující počet krevních destiček a výskyt krvácení. Víme, že v průběhu těhotenství postačuje držet počet trombocytů > 20-30×109/l. Pro bezpečné vedení porodu je doporučován počet krevních destiček > 50×109/l a v případě podání epidurální anestezie > 75-100×109/l. Rozhodnutí o strategii vedení porodu, zda císařským řezem nebo vaginálně, stojí výhradně na porodníkovi a gynekologických indikacích. Nebylo prokázáno, že by císařský řez snižoval riziko krvácivých komplikací u plodu.
Problémem ITP v těhotenství je pochopitelně obava z velmi nízkého počtu krevních destiček u plodu. Tato situace je vzácná (< 20×109/l, méně než 5 % novorozenců) a ještě vzácnější je rozvoj nitrolebního krvácení u novorozenců (do 1,5 % případů). Situace je komplikovanější v tom, že počet krevních destiček u matky a plodu nemusí odpovídat. Navíc odběr krve od plodu v průběhu těhotenství (např. kordocentézou) k vyšetření krevního obrazu je rizikový a nedoporučuje se. Počet trombocytů u novorozenců se zjišťuje ihned po porodu a při jejich snížení se doplňuje ultrazvukové vyšetření mozku k vyloučení krvácení. Někdy může dojít až k opožděnému poklesu krevních destiček u novorozenců, a proto je nutné jejich pečlivé sledování v prvních dnech po narození. Kojení není zpravidla omezováno, přestože může docházet k přestupu protilátek proti krevním destičkám do mateřského mléka. U kojící ženy může probíhat léčba malými dávkami kortikoidy (prednison < 20 mg/den, vynechání kojení 3-4 hodiny po jejich užití).
Jak bylo uvedeno, ne vždy musíme zahajovat léčbu ITP v těhotenství. Ve chvíli, kdy je nutné zvýšení počtu trombocytů, tak máme na výběr hned několik možností. Jednak lze léčit nízkými dávkami kortikoidů (např. prednisolon 10-20 mg), nebo podávat v pravidelných intervalech intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Mezi další možnosti patří imunosupresivní léčba azatioprinem. Naopak nelze využít novější léky, jakými jsou rituximab nebo agonisté trombopoetinových receptorů.
Z výše uvedeného vyplývá, že riziko komplikací ITP v těhotenství je u těhotné a plodu vzácné, ale nelze je zcela vyloučit. Pacientka s ITP, která otěhotní, musí počítat s pravidelnými kontrolami v průběhu celého těhotenství. Zároveň také musí být přerušena léčba některými léky (agonisté trombopoetinových receptorů, rituximab, cyklofosfamid, danazol apod.). S ohledem na vzácný výskyt je vhodné, aby těhotná s ITP byla sledována ve zdravotnickém centru, které má zkušenosti s léčbou imunitní trombocytopenie a specializovanou pre-, peri- a postnatální péči.