Jaké je riziko krvácení u pacientů s imunitní trombocytopenií?

prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D.
Interní hematologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Imunitní trombocytopenie (dále jen „ITP“) je méně časté autoimunitní onemocnění, které je definováno zejména tím, že počet krevních destiček klesá pod 100 × 109/l (norma je 150–400 × 109/l) a že se jedná o izolovanou poruchu v krevním obraze, tedy že bílé krvinky (leukocyty) a červené krvinky (erytrocyty a hemoglobin v nich) mají normální počty. Jako primární ITP označujeme to onemocnění, které vzniká bez souvislosti s jinou chorobou, sekundární ITP je součástí příznaků jiného, tzv. základního onemocnění (například zánětlivého, nádorového apod.). (Podrobnější informace o ITP najdete na tomto webu.)

Kromě diagnostiky, která probíhá systémem per exclusionem, tedy po vyloučení jiných příčin nízkého počtu krevních destiček, je předmětem odborných diskuzí načasování terapie, která se u dospělých pacientů indikuje dle mezinárodních doporučení při poklesu počtu destiček pod 20–30 × 109/l, v případě krvácení nebo jeho bezprostřední hrozby i při vyšším počtu. Častá otázka především mladších lékařů je, co je tím limitem: 20, nebo 30, nebo snad 25? A co je to hrozící krvácení? A co je vlastně to krvácení u ITP? Už několik drobných teček na lýtku (tzv. petechie), které jsou spíše kosmetickým defektem, je v zásadě nenormální jev, tedy projev krvácení, ale nelze jej porovnávat například s krvácením z žaludečního vředu, nebo dokonce s nebezpečným a často smrtelným krvácením do mozku.

O jaké typy krvácivých projevů tedy může u imunitní trombocytopenie jít? Při poranění může v případě velmi nízkého počtu trombocytů dojít k velkému krvácení kdekoli v místě rány. U imunitní trombocytopenie ale posuzujeme krvácení spontánní, tedy bez přítomnosti mechanického poranění.

Jde především o drobná tečkovitá krvácení do kůže, již zmíněné petechie, které jsou u normálně pohyblivých pacientů díky hydrostatickému tlaku nejvíce patrné na bércích. Mohou se ale objevit kdekoli včetně horních končetin a obličeje.

Druhým nejčastějším projevem krvácení u ITP jsou ekchymózy, tedy ložisková krvácení do sliznic, tzv. vlhká purpura. Nejvíce jsou ekchymózy patrné na sliznicích dutiny ústní. Často jsou bolestivé a na jejich podkladě mohou vzniknout i drobné krvácející vřídky. Přítomnost ekchymóz je považována za rizikový faktor pro závažnější typ krvácení.

K méně častým projevům krvácení u ITP patří krvácení do trávicího traktu, urogenitálního traktu a centrálního nervového systému.

Velmi nápadné je samozřejmě zevní krvácení, nejčastěji v podobě krvácení z nosu (epistaxe), méně často vykašlávání krve nebo zvracení žaludečního obsahu s krví. To již upozorňuje na závažnější typ krvácení, u kterého je nutný urychlený lékařský zásah. Stejně tak je tomu v případě, že se objeví větší množství krve ve stolici nebo když je stolice dehtově černá – to bývá neklamnou známkou krvácení z žaludku, které může být masivní. Nápadné je také červené zbarvení moči v případě krvácení z ledvin a vývodných cest močových (například z močové trubice nebo močového měchýře). U žen s ITP může dojít k nečekaně silnému a dlouhému menstruačnímu krvácení.

U imunitní trombocytopenie nejobávanější a naštěstí vzácné je krvácení do centrálního nervového systému, hlavně do mozku. To může mít za následek smrt nebo vážné dlouhodobé nebo doživotní následky.

Zásadní otázkou pro lékaře je stanovit riziko spontánního krvácení u konkrétního pacienta s ITP a podle toho doporučit terapii a režim. Jde o nesnadný úkol, neboť existuje jen velmi málo studií, které na běžné populaci pacientů s ITP riziko krvácení zkoumaly, a prospektivní studie zaměřené na hodnocení nových typů léčby zahrnují poněkud zkreslenou skupinu pacientů. Praxe je navíc pestrá a řada dospělých pacientů s ITP užívá z nejrůznějších důvodů dlouhodobě léky, které snižují funkci krevních destiček. Mají tedy větší tendenci ke krvácení i při normálním počtu trombocytů a toto se v případě trombocytopenie znásobuje.

Již delší dobu víme, že riziko spontánního krvácení narůstá s věkem: u pacientů starších 60 let je riziko krvácení podstatně vyšší než u pacientů spadajících do věkové kategorie do 40 let. V jedné z mála studií, která toto téma zkoumala u chronické ITP a byla publikována v roce 2000, tedy v době před érou TPO agonistů, bylo riziko život ohrožujícího krvácení u pacientů starších 60 let během 5 let až 48 %, u pacientů mladších 40 let 2 %.1 Nová data o riziku krvácení u ITP byla uveřejněna až v roce 2016 časopisecky a následně v roce 2017 na kongresu Americké hematologické asociace .

První z nich, publikace amerických autorů, která vyšla v časopise Clinical Epidemiology, hodnotí retrospektivně riziko krvácení na početné skupině více než 6,6 tisíce dospělých pacientů s primární ITP, kteří byli sledováni v letech 2008–2012. Věkový medián ve skupině byl 53 let, 57 % tvořily ženy, tři čtvrtiny pacientů trpěly chronickou formou ITP. Autoři se zaměřili na to, zda pacientům byla poskytnuta intenzivní terapie do žíly a/nebo zda krváceli. Intenzivní terapii do žíly totiž považovali za neklamnou známku hrozícího vážného krvácení. Autoři nesledovali kožní výsevy petechií, které považovali za nezávažnou formu krvácení. Výsledky byly následující: slizniční ekchymózy se objevily u 6 % pacientů, krvácení do zažívacího traktu u 6 % pacientů, hematurie také u 6 % a epistaxe u 5 % pacientů. Krvácení do mozku se objevilo u 1 % pacientů.2

Druhou publikací, tentokrát zatím formou posteru na výročním sjezdu Americké hematologické asociace v prosinci 2017, je sdělení francouzských autorů, které hodnotí riziko krvácení prospektivně u akutní i chronické ITP v 3milionové populaci jedné oblasti v jižní Francii. Do studie bylo zahrnuto 302 pacientů s nově diagnostikovanou ITP, kteří byli po stanovení diagnózy sledováni 3,5 roku. Věkový medián byl 66 let, tedy o něco vyšší než v předchozím, americkém souboru, obě pohlaví byla stejně zastoupena. Důležité je, že 19 % pacientů užívalo v době diagnózy ITP léky na snížení funkce destiček (antiagregační terapie), 7 % pacientů antikoagulační léčbu, tedy léky na snížení krevní srážlivosti, 7 % užívalo NSAID a 6 % pacientů užívalo antidepresiva z řady tzv. inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (dále jen „SSRI“). U 50 % pacientů se během sledování objevilo krvácení v nějaké formě, pokud byl počet destiček pod 20 × 109/l, 40 % pacientů mělo slizniční ekchymózy, pokud byl počet destiček pod 10 × 109/l. U 4 pacientů (1,3 %) došlo ke krvácení do mozku. Významně vyšší počet krvácivých epizod byl u žen. U pacientů užívajících NSAID, antiagregační a antikoagulační terapii došlo k většímu počtu závažných forem krvácení bez ohledu na to, zda měli více než 10, nebo 20 × 109/l destiček. Zvláště ohroženou skupinou byli pacienti staří, kteří užívali antikoagulační terapii a SSRI.3

Na základě výsledků těchto dvou studií z poslední doby lze říci, že spontánní krvácení můžeme u ITP očekávat arbitrárně u pacientů s počtem trombocytů pod 20 × 109/l s tím, že při počtu pod 10 × 109/l je větší pravděpodobnost ekchymóz, tedy i závažnější formy krvácení. S obecným stárnutím populace nabývá u ITP na důležitosti také posouzení ostatní terapie, kterou pacient v době diagnózy ITP užívá. Ze studií vyplývá, že nejenom samotný pokles počtu destiček pod kritickou mez, ale současné užívání léků proti jejich funkci (například aspirin, další NSAID) nebo proti srážení krve (Warfarin, rivaroxaban, apixaban, dabigatran, heparin apod.) a zřejmě také SSRI může u starších pacientů s ITP zvyšovat riziko závažné formy krvácení.

Literatura

  1. Cohen YC, et al. The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts.
    Arch Intern Med. 2000;160:1630–1638.
  2. Altomare I., et al. Rate of bleeding-related episodes in adult patients with primary immune thrombocytopenia: a retrospective cohort study using a large administrative medical claims database in the US. Clin Epidemiol. 2016;8:231–239.
  3. Marie Piel-Julian, et al. Risk factors for bleeding, including platelet count threshold, in newly diagnosed ITP patients. Abstr. No 1041, Poster, ASH 59th Annual Meeting and Exposition, Atlanta, GA, USA, 7.–9. Dec. 2017.