Kasuistika pacienta léčeného romiplostimem v rámci přípravy před splenektomií

Souhrn:
Léčba pacientů s chronickou formou imunitní trombocytopenie, jež nereagují na 1. linii léčby, je komplikovaná. Z léčebných možností připadá v úvahu splenektomie, podání imunosupresivní terapie, či léčba agonisty trombopoetinového receptoru. V rámci předoperační přípravy před elektivními výkony je nutný přísně individuální postup v závislosti na komorbiditách pacienta a typu plánovaného výkonu.

Možnost krátkodobého podání agonistů TPO receptoru v rámci předoperační přípravy by při prokazatelné efektivitě léčby jistě přispěla k vyšší bezpečnosti pacientů.

Klíčová slova:
imutní trombocytopenie, kortikoidy, splenektomie, rituximab, romiplostim

Úvod:
Primární imunitní trombocytopenii (ITP) řadíme mezi autoimunitní choroby. Onemocnění je definováno sníženým počtem krevních destiček, zvýšenou tendencí ke krvácení a poruchou megakaryopoézy. Léčbu pacientů s ITP je potřeba individualizovat. Velkým problémem jsou pacienti, jež mají krvácivé projevy a nereagují na 1. linii léčby ITP. (1,2,3)

I u pacientů, kteří nejsou v běžném životě pro imunitní trombocytopenii léčeni, mohou nastat situace, kdy je nutné zvýšit počet trombocytů. Jedním z těchto stavů je příprava pacientů před elektivním operačním výkonem, jakým je například provedení splenektomie.

Kasuistika:
Muž, 67 let, bez komorbidit. Od roku 2004 sledován pro ITP.

V roce 2010 zahájena kortikoterapie, v listopadu 2011 zvýšena dávka kortikoidů: prednison 100 mg/den. V únoru 2012 byl pacient odeslán na naše pracoviště s těžkou trombocytopenií: 2×109/l, s kožními a slizničními krvácivými projevy.

Vzhledem k již podávané dávce kortikoidů byla naše léčebná volba podání intravenózních imunoglobulinů v dávce 2 g/kg. Léčba byla velmi efektivní, došlo rychle k vymizení krvácivých projevů a k normalizaci počtu trombocytů. 15. den po podání intravenózních imunoglobulinů došlo k relapsu onemocnění s kožními a slizničními krvácivými projevy s počtem trombocytů 1×109/l.

Z vitální indikace jsme podali opět intravenózní imunoglubuliny v dávce 1mg/kg. V rámci léčby 2. linie byly s pacientem probrány všechny léčebné metody a po dohodě s ním zahájeno podávání rituximabu v dávce 375 mg/m2 á 1 týden – celkově 4 dávky. Léčba rituximabem nebyla komplikována, leč nedošlo ke kýžené dlouhodobé léčebné odpovědi a v cca 2-3 týdenních intervalech bylo nutné podání IVIG (bohužel vždy pouze s krátkodobým efektem). Pacient již další imunosupresivní terapii odmítl a rozhodl se pro splenektomii. Vzhledem k dostupnosti nové léčebné metody byla naše volba podávání agonistů trombopoetinového receptoru. Možnost této terapie vychází z publikovaných doporučení expertů na oblast ITP. (4)

Po podrobném poučení a se souhlasem pacienta jsme zahájili léčbu agonistou trombopoetinového receptoru – Romiplostimem (N-plate). Celkově bylo podáno subkutánně 8 injekcí romiplostimu 250 ug/amp/týden. Léčba romiplostimem byla dobře tolerovaná, bylo dosaženo parciální remise onemocnění. Během 4 týdnů bylo možno vysadit imunosupresivní léčbu kortikoidy. Bylo provedeno očkování a následně nekomplikovaná splenektomie. Po provedené splenektomii došlo k normalizaci hodnoty trombocytů.

V součastnosti (5 měsíců od splenektomie) pacient setrvává v kompletní remisi onemocnění.

Souhrn léčby ITP našeho pacienta
● 2010: stanovena dg. ITP
● Terapie HD kortikoidy 2010: 1 mg/kg (dočasně efekt PR, ale poté selhání při snížení dávky kortikoidů)
● Terapie HD kortikoidy 2011: 1 mg/kg – bez léčebné odpovědi
● Terapie IVIG 1. pro krvácení (CR 1 onemocnění, ale jen 14 dnů, poté relaps)
● Terapie rituximabem (NR) 4×375 mg/m2
● Terapie IVIG 2. pro krvácení
● Terapie IVIG 3. pro krvácení
● Terapie romiplostimem: 8×3 ug/kg (PR onemocnění)
● Splenektomie (efekt CR)

Diskuse:
Efektivita subkutánního podávání romiplostimu v léčbě chronické ITP u dospělých pacientů byla prokázána v randomizovaných, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných multicentrických studiích. Výsledky registračních studií byly již publikovány v prestižních časopisech. (5,6)

Dlouhodobá léčebná efektivita romiplostimu byla dokumentována v právě probíhajících otevřených multicentrických studiích, jež jsou pokračováním předešlých studií a do nichž byli zařazeni pacienti, kteří byli již léčeni romiplostimem v rámci registračních studií.

Romiplostim prokázal v proběhlých studiích srovnatelný počet nežádoucích příhod jak u splenektomovaných, tak u nesplenektomovaných pacientů. Celkově byl romiplostim dobře tolerován a hlášené nežádoucí příhody byly mírné intenzity. Nejčastěji se vyskytující nežádoucí příčiny byly bolesti hlavy, slabost, epistaxe, artralgie.

Závěr:
Prezentovaná kasuistika dokumentuje možný přínos léčby agonisty trombopoetinového receptoru pro pacienty s chronickou ITP v rámci přípravy před operačním výkonem.

Literatura:
1/ Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009;113:2386-93.

2 /Arnold DM, Kelton JG. Current options for the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2007;44:S12-23.

3/ Cooper N, Bussel J. The pathogenesis of immune thrombocytopaenic purpura. Br J Haematol 2006;133:364-74. British Committee for Standard in Haematology General Haematology Task Force Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003;120:574-596.

4/ Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 14 January 2010;115:168 186.

5/ Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immunethrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2008;371: 395-403.

6/ Newland A, Caulier MT, Kappers-Klunne M, et al. An open-label, unit dose-finding study of AMG 531, a novel thrombopoiesis-stimulating peptibody, in patients with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2006;135:547-53.

MUDr. Libor Červinek
Interní hematoonkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
e-mail:cervinekl@fnbrno.cz