Kazuistika pacientky léčené romiplostimem v rámci přípravy operace štítné žlázy

MUDr. Olga Černá

Souhrn
Léčba pacientů s chronickou, respektive perzistující imunitní trombocytopenií, nereagující na I., resp. II. linii léčby, je komplikovaná. Z léčebných možností připadá v úvahu splenektomie, která je však indikována většinou u chronické formy, trvající minimálně 6 měsíců, podání imunosupresivní terapie, či léčba agonisty TPO. Příprava elektivního chirurgického výkonu vyžaduje individuální přístup podle typu plánovaného výkonu, rizika krvácení, infekce apod.
Tato kazuistika demonstruje možnost krátkodobého podání agonistů TPO receptoru v rámci předoperační přípravy s dlouhodobým stabilním počtem PLT, umožňujícím a zajišťujícím bezpečný průběh operace a i pooperačního období.

Klíčová slova
Imunitní trombocytopenie, kortikoidy, splenektomie, imunosupresivní léčba, kortikoidy, agonista trombopoetinového receptoru, romiplostim

Úvod
Primární imunitní trombocytopenii (ITP) řadíme mezi autoimunitní choroby. O trombocytopenii hovoříme při poklesu počtu PLT pod 100×109/l. Těžké trombocytopenie s počtem PLT pod 20×109/l se klinicky nejčastěji projevují kožně slizničními krvácivými projevy, jejichž výskyt s hloubkou trombocytopenie narůstá. Nové poznatky o patogenezi přispěly ke zlepšení léčebných možností a začlenění terapie TPO mimetiky do II., resp. III. linie léčby u dospělých s chronickou ITP. Incidence všech typů imunitně podmíněné trombocytopenie se pohybuje kolem 10 případů na 100 000 obyvatel a rok. Rovnoměrné je zastoupení obou pohlaví. U pacientů středního věku (30-60 let) se onemocnění vyskytuje 2-3× častěji u žen. Zhruba polovina dospělých pacientů s ITP má v době diagnózy počet PLT pod 10×109/l a 85 % pod 50×109/l.

Řada pacientů s ITP trvalou terapii nevyžaduje. V případě nutnosti přechodného stabilního zvýšení počtu PLT umožňujícíchirurgický výkon, kdy je nutné zvýšit počet trombocytů nad 50×109/l, je jednou z možností předoperační přípravy i použití TPO mimetik.

Kazuistika
Žena 26 let, korejské národnosti. V osobní anamnéze stojí za zmínku stav po subtotální strumektomii v roce 2007 pro susp. mikro papilo Ca thyreoidey, bez následné terapie radiojódem. Dále následovala trvalá substituční terapie Letroxem 150 mg a den, jiné léky neužívala. Byla bez jiných komorbidit či abusu. Rodinná anamnéza bez zátěže.

Diagnóza ITP byla stanovena dle ASH guidelines 2011. 24. 11. 2011 byla zahájena terapie I. linie vysokodávkovanými kortikoidy. Léčebný efekt této terapie byl však jen krátkodobý a pokus o deeskalaci dávek byl opakovaně provázen relapsem ITP s hlubokým poklesem PLT pod 10×109/l s kožní hemoragickou diatézou.Terapie vysokými a středními dávkami kortikoidů byla jen hraničně tolerovaná pro insomnii, Cushingoidní habitus, poruchu glukózové tolerance a steroidní akné. Relapsy ITP s krvácivými projevy byly řešeny podáním IVIG v terapeutické dávce. Splenektomie nebyla i indikována pro ještě perzistující ITP a zásadně negativní postoj pacientky, která splenektomii opakovaně odmítala.

V rámci II. linie léčby byla zahájena terapie přípravkem Nplate v prosinci 2012. Terapie byla velmi dobře tolerovaná, umožnila kompletní vysazení kortikoterapie a byla dosažena dlouhodobá kompletní remise se stabilním počtem PLT nad 100×109/l. Terapeutická dávka byla 3-5 μg/kg, dle kolísání počtu PLT např. při interkurentních infekcích, odpovídající zkušenostem z multicentrických studií. Tolerance terapie byla velmi dobrá, zcela bez nežádoucích účinků. Po roce trvalé terapie romiplostimem při kompletní remisi ITP s počtem PLT 162×109/l byla v rámci taperingu dávka postupně snižována o 1 μg /kg po týdnu a poté byla terapie romiplostimem zcela ukončena. Počty PLT klesly k hodnotám 40-50×109/l, pacientka byla však naprosto klinicky asymptomatická, bez krvácivých projevů, terapii ITP nevyžadovala.

Po půl roce bez terapie při počtu PLT 30-35 ×109/l z indikace endokrinologa pro susp. meta in situ byla indikována operace tyreoidey dne 23. 6. 2013. Jako předoperační příprava elektivního chirurgického výkonu byla opět zvolena terapie TPO mimetikem, romiplostimem na základě předchozí zkušenosti s nedostatečným efektem kortikoterapie a velmi dobrou terapeutickou odpovědí na terapii přípravkem Nplate a s vědomím rizikovosti výkonu stran pooperačního krvácení.

Terapie přípravkem Nplate byla proto zahájena dne 2. 5. 2013 dávkou 1μg/kg, po 14 dnech dávka při počtu PLT 41×109/l zvýšena o 1 μg/ kg na 2 μg/kg týdně. 11. 6. 2013 byl dosažen počet PLT 53×109/l. 18. 6.2013 pro pokles na 45×109/l byla proto opět dávka navýšena o 1μg/kg. Došlo ke vzestupu počtu PLT 78×109/l a pacientka podstoupila operaci v plánovaném termínu 23. 6. 2013. Dávka přípravku Nplate byla ponechána na 3μg/kg. Operační i pooperační průběh byl zcela bez komplikací, bez zvýšených krvácivých problémů, bez infekčních či trombotických komplikací.

Dne 4. 7. 2013, tedy 14 dní po operaci, při stabilní parciální remisi byla dávka romiplostimu opět deeskalována, postupně o 1 μg/kg za týden, až byla zcela vysazena.

Dále je pacientka stabilní, bez nutnosti terapie ITP.

Diskuse
Účinnost romiplostimu v léčbě chronické ITP u dospělých pacientů byla prokázána v randomizovaných, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných multicentrických studiích. Terapie přípravkem Nplate (účinná látka romiplostim), se podává subkutánně s titrací dávky 1-10 μg/ kg dle počtu PLT, podání 1× týdně. Nástup terapeutického účinku se dostaví obvykle za 2-3 týdny, dle studií se terapeutická dávka se pohybuje mezi 3-4 μg/kg, dávka je však individuální. Terapie TPO mimetiky u pacientů s chronickou ITP je indikována dlouhodobě. Dle výsledků proběhlých klinických multicentrických studií není léčba N platem spojena s významnými nežádoucími účinky.

Celkově byl romiplostim dobře tolerován. Byly dokumentovány i případy s dosažením dlouhodobé parciální či kompletní remise ITP s možností dlouhodobého vysazení terapie po postupné deeskalaci dávek přípravku Nplate.

Závěr
Prezentovaná kazuistika dokumentuje možnost bezpečné přípravy elektivního chirurgického výkonu terapií agonisty trombopoetinového receptoru u pacientů s chronickou ITP, refrakterních na I. i II. linii léčby. Zajišťuje stabilní počet PLT v průběhu operace i pooperačního období.

Literatura
1/ British Committee for Standard in Haematology General Haematology Task Force Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003;120:574-596.
2/ Cines DB, et al. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood 2009 Jun 25;113(26):6511-6521.
3/ Cooper N, Bussel J. The pathogenesis of immune thrombocytopaenic purpura. Br J Haematol 2006;133:364-74.
4/ Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immunethrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008;371:395-403.
5/ Newland A, Caulier MT, Kappers-Klunne M, et al. An open-label, unit dose-finding study of AMG 531, a novel thrombopoiesis-stimulating peptibody, in patients with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2006;135:547-553.
6/ Portielje J, Westendorp R, Klui-Nelemans H, et al. Morbility and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001;97:2549-2554.
7/ Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 14 January 2010;115:168-186.

MUDr. Olga Černá
IHK FNKV, Praha
e-mail:cerna@fnkv.cz