Low-dose rituximab v terapii ITP

I. interní klinika – klinika hematologie 1. LF UK a VFN Praha
Byla prokázána jeho účinnost i u části pacientů s ITP. Rituximab není v současnosti registrován pro terapii ITP, jeho podání je off-label. Mechanismus působení Rituximabu u ITP spočívá v eliminaci autoreaktivních B-lymfocytů produkujících patologické protilátky, přerušení kostimulačního signálu pro CD4+ T-lymfocyty a inhibici a zahlcení fagocytujících buněk opsonizovanými B-lymfocyty. Standardní dávkování vycházelo z dávek používaných u lymfoproliferativních onemocnění, tedy 375 mg/m2 týdně, po 4 týdny, v tomto dávkování má rituximab prokázaný efekt u dospělých pacientů s primární ITP. Vzhledem k výrazně menší mase B-lymfocytů u pacientů s ITP oproti pacientům s lymfoproliferativními onemocněními se předpokládalo, že i nižší dávka rituximabu by mohla mít u pacientů s ITP efekt (Zaja et al. 2008).
Na kongresu EHA 2010 byly ve formě posteru prezentovány další výsledky Zaji et al., zjišťující efekt low-dose rituximabu u ITP. Aktuálně byly tyto výsledky publikovány v European Journal of Haematology.
Cílem práce bylo prokázat krátkodobý a dlouhodobý efekt a bezpečnost low-dose rituximabu jako salvage terapie u již léčených symptomatických pacientů s ITP. Jednalo se o prospektivní studii, do které bylo zařazeno 48 dospělých pacientů.
Byla podávána fixní dávka 100 mg i.v. (bez ohledu na hmotnost) týdně, po 4 týdny.
Celková odpověď a kompletní odpověď byly hodnoceny jako počet trombocytů ≥ 50, respektive 100 x 109/l. Všichni pacienti dokončili léčbu. Bylo dosaženo celkové odpovědi (ORR) u 29 pacientů (60,5 %) a kompletní odpovědi (CR) u 19 pacientů (39,5%). Pravděpodobnost kompletní remise klesala s věkem a vyšší hmotností, nebyla zjištěna asociace s celkovou odpovědí. U pacientů, kteří dosáhli odpovědi (ORR, CR), byl medián času do odpovědi 35, respektive 51 dnů, tedy delší než u standardního dávkování. Medián času pozorování byl 18 měsíců. 16 z 29 pacientů s odpovědí (55 %) zrelabovalo a 14 z nich potřebovalo další terapii. Kumulativní interval trvání odpovědi ve 12 a 24 měsících byl 61 %, respektive 45%. Terapie byla dobře tolerována, u dvou pacientů se objevila mírná třesavka během první infuze, u jednoho pacienta intersticiální pneumonie jeden měsíc po skončení terapie, jiné infekční, hematologické ani nehematologické komplikace nebyly dokumentovány.
V porovnání s předchozími výsledky se standardně dávkovaným rituximabem je u salvage terapie low-dose rituximabem pouze mírně nižší počet iniciálních odpovědí (OR 60,5 % vs. 73 %, CR 39,5 % vs. 43 %). Výrazně další je čas do odpovědi, pouze 30 % pacientů odpovědělo k 7. dni po infuzi low-dose rituximabu, oproti 63 % z předchozích studií se standardně dávkováným rituximabem. Hlavním rozdílem je však kratší trvání odpovědi, tedy horší dlouhodobý efekt s vyšší incidiencí relapsů.
K definitivnímu vyjasnění vlivu dávky rituximabu na efekt léčby je zapotřebí prospektivní randomizované studie. Komparativní studie se standardním a low-dose rituximabem je plánována, do té doby se zdá být vhodnější použití standardních dávek.
Literatura:
1. Zaja F. et al. Low dose rituximab as salvage therapy in adult patients with primary immune thrombocytopenia (ITP). Haematologica. 2010, 95 (suppl.2), Abstr.0190 (p76), 15th Congress of the European Hematology Association, Barcelona, Spain, June 10-13,2010.
2. Zaja F. et al. Low-dose rituximab in adult patients with primary immune thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2010 Oct;85(4):329-34. doi: 10.1111/j.1600-0609.2010.01486.x. Epub 2010 Jul 28.
3. Medeot M. et al. Rituximab therapy in adult patients with relapsed or refractory immune thrombocytopenic purpura: long-term follow-up results. Eur J Haematol. 2008 Sep;81(3):165-9. Epub 2008 May 27.
4. Zaja F. et al. Lower dose rituximab is active in adults patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2008 Jun;93(6):930-3. Epub 2008 Apr 9.
5. Godeau B et al. Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood. 2008 Aug 15;112(4):999-1004. Epub 2008 May 7.
6. Zaja F. et al. Dexamethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010 Apr 8;115(14):2755-62. Epub 2010 Feb 3.
7. Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, Meyer RM, Cook RJ, Sigouin C, et al. Systematic review: Efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Int Med 2007;146:25-33.

MUDr. Eva Konířová