Účinek romiplostimu u imunitní trombocytopenie

Klíčová slova:
Imunitní trombocytopenie, kortikoterapie, imunosupresivní terapie, imunoglobuliny, splenektomie, rituximab, romiplostim

Úvod:
Imunitní trombocytopenie (ITP) je onemocnění, při němž má pacient bez zjevných příčin (idiopatický) nízký počet krevních destiček (trombocytopenie). Rozlišují se dvě formy choroby: akutní, vyskytující se převážně vdětském věku, a chronická.

Onemocnění ITP je způsobené protilátkami proti krevním destičkám. ITP se klinicky projevuje nejčastěji petechiálním krvácením v kožní nebo slizniční formě.

Chronická forma nejčastěji postihuje dospělé pacienty. Jako primoléčba je indikována kortikoterapie, pokud nemocný neodpovídá na tuto terapii, doporučujeme splenektomii, či další imunosupresivní léčbu cyclosporinem, eventuálně dalšími preparáty. Jako další modalita terapie je imunoterapie rituximabem. Vždy je nezbytný individuální přístup vterapeutickém postupu.

V urgentních případech se doporučuje podání vysokodávkovaného kortikoidu a imunoglobulinů.

Kasuistika:
Pacient, 47letý muž, u něhož byla diagnostikována ITP poprvé v roce 2002. Byl přijat na oddělení s krvácivými kožními i slizničními projevy, hodnota trombocytů v době přijetí: 3x 109/l. Jako primární léčbu dostával kortikoterapii prednisonem v dávce 1 mg/1kg váhy. Léčbu dokončoval ambulantně po 6 týdnech postupnou redukcí kortikoidu, s dobrou léčebnou odpovědí, hodnoty trombocytů: 251×109/l. V následných letech nedocházel na kontroly, lze předpokládat, že byl bez potíží.

V roce 2006 byl přivezen s akutními krvácivými kožními projevy, hodnoty trombocytů: 5x 109/l. Opět byla zahájena kortikoterapie, léčbu dobře toleroval a dobře zareagoval, hodnoty trombocytů při ukončení byly fyziologické. Ke konci roku 2009 přichází třetí ataka choroby, hodnoty trombocytů: 4×109/l, tentokrát již bez odpovědi na kortikoterapii.

Nabízenou splenektomii odmítá. Pro rychlou recidivu klinických projevů byla zahájená imunosupresivní terapie cyclosporinem A. Hodnoty trombocytů vystoupaly na 30×109/l, klinické příznaky odezněly.

Současně v této době řešil další zdravotní komplikaci. Pro těžkou artrózu kyčelního kloubu IV. stupně byla nemocnému doporučena operace. Hodnoty trombocytů pro tento výkon nebyly akceptovatelné.

Pacient zahájil od dubna 2010 léčbu romiplostimem. Docházel pravidelně lx týdně k subkutánní aplikaci, úvodní dávka romiplostimu byla 1 ug/kg aktuální tělesné hmotnosti.

Dávky byly postupně navyšovány vždy o l ug/ kg po týdnu, za kontroly hodnoty trombocytů.

Po třetí aplikaci stav komplikován febriliemi, provázenými přechodně tachykardií. Infekční agens neprokázáno, zánětlivé parametry nezvyšené. Pacient byl zajištěn širokospektrými antibiotiky, po 4 dnech stav upraven. Léčba nebyla přerušena. Hodnoty trombocytů se postupně navyšovaly, po 6té aplikaci dosažena fyziologická hodnota (trombo 181×109/l). Nemocný dále pokračoval v aplikaci romiplostimu, po desáté dávce hodnota trombocytů: 268×109/l.

Souběžně probíhalo předoperační vyšetření a nemocný byl v červenci 2010 operován – totální endoprotéza kyčelního kloubu, následovala rehabilitace. Od operace je již bez terapie romiplostimem, hodnoty trombocytů trvale fyziologické. (Je třeba vidět, že jde o dobu 3 měsíců.)

Diskuse:
Podle našeho názoru je uvedený případ poučný, a to ze dvou důvodů.
Je zřejmé, že i toto krátkodobé podávání romiplostimu lze při diagnóze ITP využít v klinické praxi.

Nemocný nebyl vystaven náročnější imunosupresivní terapii.

Závěr:
Podle našich zkušeností se u pacienta podařilo při zavedené medikaci zrealizovat plánovaný výkon TEP, neb potíže z toho rezultující jej výrazně limitovaly. Při léčbě romiplostimem, která probíhala ambulantně, byl nemocný bez větších komplikací, léčbu dobře toleroval, byl bez vedlejších nežádoucích účinků. Hodnoty trombocytů poměrně rychle stoupaly a pacient byl připraven k plánovanému výkonu.

Literatura:
• 1. Doc. Dr. T. Kozák, Ph.D et al. Farmakoterapie č.3/2009.
• 2. James B. Bussel et al. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with chronic ITP. Blood Mar 2009;113:2161-2171.
• 3. David J. Kuter et al. Evaluation of bone marrow retikulin formation in chronic immune thrombocytopenic patients treated with romiplostim. Blood oct. 2009;114:3748-3756.
• 4. Adam Cuker and Charles S. Abrams. Romiplostim: chronic therapy for a chronic disease? Blood. Mar 2009;113:2122-2123.
• 5. Masha SH Lam. Second-generation thrombopoietin agents for treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in adults. Journal of Oncology Pharmacy Praktice. Jun 2010;16: 89–103.

MUDr. Miroslava Schützová
Hematologicko-onkologické oddělení
Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň