Nové postupy v léčbě chronické ITP u dětí

Imunitní trombocytopenií ročně onemocní vČR asi 4-5 dětí ze 100000. Přibližně 10 % dětí ztohoto počtu má trvalé snížení krevních destiček pod hranici 100000/ul i po 12 měsících od původní diagnózy. Vtéto fázi chorobu nazýváme chronickou imunitní trombocytopenií (CHITP).
Většina dětí sCHITP má sice snížený počet krevních destiček, ale hodnoty se pohybují většinou nad kritickou hranicí 20000/ul a děti nemívají spontánní krvácivé projevy. Doba do samovolné úpravy počtu destiček na normální hodnotu je u těchto pacientů i několik let.
Problém nastává spacienty, kteří vrámci CHITP mají hodnoty destiček pod 20000/ul a krvácivé projevy. Indikace kléčbě je velmi individuální a nezohledňuje pouze aktuální počet destiček a přítomnost krvácivých projevů, ale také dlouhodobé omezení běžných životních aktivit dítěte, jako školní docházky, sportovních a zájmových činností.
Kortikosteroidy již nejsou kléčbě těchto pacientů doporučovány. Prakticky všechny děti mají za předchozích 12 měsíců vsobě vysokou kumulativní dávku a efekt steroidů je pouze přechodný. Došlo by tak k výrazné převaze nežádoucích účinků nad efektem léku.
Prakticky stejná situace platí i v případě intravenózních imunoglobulinů, které se jinak vléčbě ITP vprvních 12 měsících používají.
Léčbou první volby vpřípadě CHITP u dětí bylo vždy odnětí sleziny, tzv. splenektomie. Slezina je orgánem, ve kterém jsou vychytávány a ničeny destičky snalepenými protilátkami. Po jejím odnětí zorganismu mohou i destičky sprotilátkami dále cirkulovat vkrvi a hodnoty krevních destiček zůstávají stabilní. Přibližně 70 % dětských pacientů má po splenektomii dlouhodobě normální počty krevních destiček.
Slezina je ovšem orgán, který vorganismu plní důležitou úlohu, převedším vzajištění obranyschopnosti proti bakteriálním infekcím. Po splenektomii mají pacienti vysoké riziko velmi závažných infekcí způsobených meningokoky, pneumokoky a haemophily. Ztohoto důvodu není uvedená metoda doporučena pro děti mladší 6 a let a všichni ostatní pacienti musejí být před výkonem očkováni. Ani plošné očkování proti těmto třem bakteriím však nepřináší 100% ochranu a pacienti by měli po odnětí sleziny užívat preventivně penicilinová antibiotika po dobu minimálně 1 roku. Vzhledem ktomu, že riziko infekce není menší se stoupajícím věkem, některá doporučení se přiklánějí až kdoživotní antibiotické prevenci. I přes tato opatření se však stále těžké infekce u pacientů po odnětí sleziny vyskytují.
Vposlední době se navíc objevují zprávy, které poukazují na zvýšené riziko srdečních cévních onemocnění u dospělých pacientů, kteří vdětství splenektomii prodělali.
Vzhledem kvýše uvedenému bylo vposledních letech vyvinuto velké úsilí knalezení méně rizikových způsobů, jak udržet krevní destičky pacientů sCHITP vpřijatelných mezích do té doby, než u nich nastane spontánní úzdrava.
Prvním lékem, který je již používán, je rituximab. Jedná se o protilátku namířenou proti povrchovým znakům lymfocytů, které produkují protilátky proti destičkám. Léčba vede ke snížení počtu těchto lymfocytů a tím ke snížení produkce destičkových protilátek. U dětí jsou zkušenosti stímto lékem poměrně dobré. U 30-50 % pacientů vede ke zvýšení počtu destiček na 50000/ul, tedy do bezpečných mezí, přičemž tato hladina se drží průměrně 6 měsíců. U některých pacientů je odpověď trvalá. Lék se musí podávat nitrožilně vintervalu 4 týdnů vcelkovém množství 4 dávek. Nežádoucí účinky jsou velmi malé. Akutně se vyskytují teploty, třesavky, bolesti hlavy a kloubů. Vdlouhodobém sledování nebyly popsány žádné významné infekční komplikace.
Druhým, a zatím posledním, lékem je aktivátor růstového faktoru pro destičky, tzv. trombopoetinu. Lék se jmenuje romiplostim a vtěle imituje funkci trombopoetinu, a tím výrazně stimuluje tvorbu nových krevních destiček. U dospělých jsou zkušenosti stímto lékem velmi povzbuzující. Až 70 % pacientů dosáhne počtu destiček nad 50000/ul a tuto hladinu si drží vprůměru 6 měsíců. Lék se podává podkožní injekcí lx týdně po dobu několika týdnů až měsíců. Zkušenosti u dětí jsou zatím malé, nicméně předpokládá se, že účinek léku by měl stejný jako u dospělých. Nežádoucí účinky tohoto léku jsou zcela minimální.
Názor na splenektomii jako léčbu první volby u dětí sCHITP se vposledních letech mění. U dětí mladších 6 let, které potřebují léčbu kzajištění bezpečného počtu destiček, je na prvním místě léčba rituximabem, případně romiplostimem. Vzhledem kvýše uvedeným dlouhodobým rizikům a naději na spontánní úzdravu CHITP vřádu několika let, je i u starších dětí na místě úvaha, zda-li neupřednostnit l
léčbu rituximabem či romiplostimem před splenektomií.

MUDr Kateřina Toušovská, Ph.D.
Dětská klinika FN a LF UK, Hradec Králové