Kazuistika pacienta léčeného romiplostimem, který při této terapii podstoupil kardiochirurg. operaci

MUDr. Olga Černá

Souhrn
Léčba pacientů s chronickou imunitní trombocytopenií nereagující na I., resp. II. linii léčby je komplikovaná. Z léčebných možností připadá v úvahu splenektomie, která je však indikována většinou u chronické formy trvající minimálně 6 měsíců, podání imunosupresivní terapie, či léčba agonisty TPO.

Dle dosavadních poznatků je etiopatogeneticky ITP způsobena protilátkami proti různým strukturám krevních destiček, jejich následnou zrychlenou destrukcí a zároveň nedostatečnou odpovědí kostní dřeně, která nedokáže zanikající destičky dostatečně nahradit díky autoimunitnímu působení na úrovni megakaryocytů. Tento poznatek umožnil vývoj TPO mimetik a řada multicentrických studií prokázala jejich účinnost. Mezinárodní doporučení vydaná na podzim roku 2011 zařadila na základě vyhodnocení těchto studií terapii TPO mimetiky jako léčbu volby v rámci terapie II., resp. III. linie léčby chronické ITP dospělých pacientů, kteří podstoupili splenektomii, či je splenektomie kontraindikovaná, dle doporučení ASH 2011.

Příprava elektivního chirurgického výkonu vyžaduje individuální přístup podle typu plánovaného výkonu, rizika krvácení, infekce a event. nutnosti antikoagulační či antiagregační terapie apod.

Tato kazuistika demonstruje možnost podání agonistů TPO receptoru v rámci předoperační přípravy s dlouhodobým stabilním počtem PLT, umožňujícím a zajišťujícím bezpečný průběh kardiochirurgické operace i pooperačního období, vyžadujícího dlouhodobé podávání duální antiagregační terapie.

Klíčová slova
Imunitní trombocytopenie, kortikoidy, splenektomie, imunosupresivní léčba, kortikoidy, agonista trombopoetinového receptoru, romiplostim,CVID,imunodeficience, antiagregační terapie

Kazuistika
Muž 56 let.
Z komorbidit nutno zmínit esenciální hypertenzi II. st. na terapii dobře kompenzovanou, ICHS st.p. PCI 2009, stav po orchiektomii l. sin pro seminom 1989 s následnou aktinoterapií, humorální imunodeficience CVID na substituční terapii Hysentrou, trombofilní stav na podkladě heterozygotní mutace FV Leiden, klinicky však dosud bez tromboembolismu.

Diagnóza ITP stanovena III/2010, verifikována i histologicky, vzhledem k onkologické anamnéze pacienta k vyloučení myelodysplastického syndromu, Helicobacter pylori negativní.

Pacient byl iniciálně léčen v rámci I. linie terapie pulzy Dexamethasonu 40 mg den 1-4, v mezidobí pulzů užíval PDN 20 mg na den. Celkem bylo podáno 6 pulzů. Při deeskalaci kortikoterapie vždy docházelo k relapsu ITP. Jako další linie léčby byla zvažována terapie rituximabem či splenektomie. Imunosupresivní terapie CSA či azathioprinem byla považována v daném případě za nevhodnou.

Pro riziko imunosuprese a též odmítání splenektomie pacientem byla zvolena terapie TPO mimetiky jako další linie terapie ITP.

I. dávka přípravku Nplate v dávce 1μg/kg byla podána 15. 11. 2011 při počtu PLT 22×109/l, po 2 týdnech byla dávka zvýšena na 2 μg/kg a po 3 týdnech byla dosažena kompletní remise ITP s počtem PLT 133×109/l. Tato dávka byla dlouhodobě ponechána se stabilní remisí ITP s počtem PLT 50-100×109/l. Dále nebyly dávky zvyšovány též z obavy z rizika tromboembolismu.

Pro hraniční stenózu kmene ACS, kritickou stenózu prox. RIA, nadhraniční stenózu RIA II, ACD relativně tenčí s výraznou ostiální stenózou, lézí na kmeni ACS a RIA II hraniční byl indikován ke kardiochirurgickému výkonu a následné duální antiagregační terapii ASA a clopidogrel.

Z hematologické indikace proto zvýšena dávka přípravku Nplate 3 týdny před výkonem na 3 μg/kg, čímž bylo dosaženo stabilní elevace počtu PLT nad 100×109/l. V době operace byl počet PLT 178×109/l. Operace samotná i pooperační průběh proběhl standardně bez zvýšené krvácivosti, bez trombotických komplikací. Terapie Anopyrin 100 mg na den a Plavix 75 mg na den nebyla též provázena krvácivými projevy. Dávka přípravku Nplate proto po 2 měsících byla opět snížena na 2 μg/kg se stabilním počtem PLT nad 100×109/l. Protože pacient začal trpět bolestmi svalů a kloubů při aplikaci přípravku Nplate a efekt terapie umožnil stabilní kompletní remisi ITP, byla zvolena intermitentní terapie s podáním této dávky jednou za 14 dní. Obtíže ustaly a pacient stále splňuje kritéria kompletní remise s počtem PLT na 100×109/l.

Diskuse
Účinnost romiplostimu v léčbě chronické ITP u dospělých pacientů byla prokázána v randomizovaných, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných multicentrických studiích. Terapie přípravkem Nplate (účinná látka romiplostim) se podává subkutánně s titrací dávky 1-10 μg/kg dle počtu PLT 1× týdně. Terapie přípravkem Nplate je indikována většinou jako léčba dlouhodobá, dle studií se terapeutická dávka pohybuje mezi 3-4 μg/kg, dávka je však individuální. Dle vyhodnocení klinických multicentrických studií není léčba spojena s významnými nežádoucími účinky, celkově je velmi dobře tolerována. Nejčastější nežádoucí účinky jsou bolesti hlavy, svalů či mírné otoky kloubů.

Závěr
Prezentovaná kazuistika dokumentuje využití terapie TPO mimetiky, romiplostimu, v rámci přípravy a bezpečného elektivního kardiochirurgického výkonu u pacientů s chronickou ITP refrakterních na I. i II. linii léčby. Touto terapií byl zajištěn stabilní počet PLT v průběhu operace i pooperačního období.

Literatura
1/ British Committee for Standard in Haematology General Haematology Task Force Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003;120:574-596.
2/ Cines DB, et al. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood 2009 Jun 25;113(26):6511-6521.
3/ Cooper N, Bussel J. The pathogenesis of immune thrombocytopaenic purpura. Br J Haematol 2006;133:364-74.
4/ Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immunethrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008;371:395-403.
5/ Newland A, Caulier MT, Kappers-Klunne M, et al. An open-label, unit dose-finding study of AMG 531, a novel thrombopoiesis-stimulating peptibody, in patients with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2006;135:547-553.
6/ Portielje J, Westendorp R, Klui-Nelemans H, et al. Morbility and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001;97:2549-2554.
7/ Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 14 January 2010;115:168-186.

MUDr. Olga Černá
IHK FNKV,
e-mail: cerna@fnkv.cz