Nově zjištěná trombocytopenie a první diagnostické kroky

prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA
Trombocytopenie je jednou z nejčastějších laboratorních abnormit, s níž se setkávají praktičtí lékaři. A protože většinou není příčina trombocytopenie zjevná, jedná se o jeden z nejčastějších důvodů, proč praktický lékař odesílá pacienta k odbornému hematologickému vyšetření, a jednu z nejčastějších otázek, kterou hematolog ve své ambulanci řeší. Nicméně řadu diagnostických kroků a úvod do diferenciální diagnostiky trombocytopenie, zejména když se nejedná o těžkou trombocytopenii, může praktický lékař učinit sám a nezřídka se sám může dobrat i etiologie.
První otázka, kterou si v případě trombocytopenie musíme položit, zní, co to trombocytopenie je. Normální počet trombocytů je v naší populaci v rozmezí 150-400×109/l, v některých laboratořích je ale normální interval rozšířen například na 135×109/l a horní limit až k 450×109/l. Průměrný počet trombocytů pro muže je 237×109/l a pro ženy 266×109/l. Je nutné si uvědomit, že zhruba 2,5 % světové populace má počet trombocytů vrozeně nižší, než je udávaný spodní limit normálního rozmezí. Trombocytopenie se klinicky projeví obvykle až při poklesu pod 100×109/l, ale v praxi až při poklesu mnohem větším. Při počtu pod 50×109/l stoupá riziko nepřiměřeného krvácení při chirurgickém zákroku a při poklesu pod 20×109/l je vyšší riziko krvácení spontánního. To vše za předpokladu normální funkce reziduálních trombocytů. Na druhou stranu je třeba také sledovat dynamiku počtu trombocytů. Náhlý pokles počtu trombocytů na 50 % původní hodnoty, ale ještě ne pod spodní hranici normy nebo pod 100×109/l, může signalizovat závažný stav, nebo být zcela nevýznamnou odchylkou. Imunitní trombocytopenie je nyní definována jako počet trombocytů pod 100×109/l.

Při hledání odpovědi na otázku o příčině naměřené trombocytopenie máme v podstatě několik možností, kde najít mechanismus vzniku trombocytopenie, přitom v některých případech může jít o kombinaci těchto mechanismů:

1. jde o zdánlivou trombocytopenii (pseudotrombocytopenii);

2. jde o zvýšené skladování trombocytů mimo periferní krev (tzv. distribuční trombocytopenie);

3. jde o zředění krve (diluční trombocytopenie);

4. jde o zvýšenou konzumpci trombocytů;

5. jde o sníženou tvorbu trombocytů v kostní dřeni;

6. jde o zvýšenou destrukci trombocytů v periferii;

Navrhnout univerzální algoritmus k vyšetření pacienta s trombocytopenií za účelem zjištění etiologie je složité. Při posuzování otázky etiologie trombocytopenie u konkrétního pacienta je důležité mít na mysli také jedno ze základních rozdělení chorob obecně: na časté a vzácné. V praxi se racionální postup odvíjí samozřejmě nejprve od správně provedené cílené anamnézy a také od dané klinické situace. Jinak budeme zaměřovat další vyšetření u pacientky v posledním trimestru těhotenství s těžkou trombocytopenií a známkami preeklampsie, u pacienta na jednotce intenzivní péče s poruchou vědomí, selháním ledvin, trombocytopenií a hemolýzou a jinak budeme plánovat vyšetření u zcela asymptomatického ambulantního pacienta, který přichází k vyšetření pro náhodně objevenou trombocytopenii.

Diagnosticky nejobtížnější a výzvou pro každého praktického lékaře nebo hematologa je v praxi většinou právě druhý případ: ambulantní pacient v celkově dobrém stavu s izolovanou trombocytopenií.

V rodinné anamnéze se soustředíme na:

• rodinnou zátěž krevními chorobami, včetně krvácivých a trombotických onemocnění a snažíme se najít event. stopy například směrem k vonWillebrandově chorobě (typ2B), familární trombocytopenii, event. autoimunitním chorobám typu primární imunitní trombocytopenie (ITP), antifosfolipidového syndromu, systémovému lupus erytematodes a jiným systémovým chorobám s autoimunitní patogenezí, pátráme po tyreopatiích. Při vyšetření pacienta máme také na paměti, že některá černošská a asijská etnika mají fyziologicky nižší počet trombocytů, než je norma většiny automatických analyzátorů.

V osobní anamnéze pátráme zejména po:

• neobvyklých krvácivých epizodách ‒ například po obtížně stavitelných krváceních při chirurgických zákrocích nebo neadekvátně malých traumatech, po spontánních krváceních včetně snadné tvorby kožních hematomů a erupcích petechií, enteroragii, meléně, makroskopické hematurii. Stejně jako se zaměřujeme na krvácivé příhody, pátráme u trombocytopenického pacienta v anamnéze po výskytu event. trombotických onemocnění ve venózní i arteriální oblasti;

• prodělaných předchozích infekcích, včetně infekční mononukleózy, infekční hepatitidy, ale také evidujeme recentní „banální” respirační infekce a vakcinace. Snažíme se citlivě zjistit pacientovu sexuální orientaci a možnost event. rizikového sexuálního chování, stejně jako užívání návykových látek;

• po údajích v rámci tzv. geografické anamnézy a možné souvislosti trombocytopenie s některým importovaným vzácným infekčním onemocněním;

• po neobvykle silném krvácení u žen při menarché a následných menstruacích, po okolnostech provázejících porod a zejména po spontánních potratech v minulosti;

• po prodělaných nebo probíhajících onemocněních jaterních, ledvinných, onemocněních kardiovaskulárního systému a gastrintestinálního traktu včetně event. onemocnění vázaných na přítomnost Helicobacter pylori, nádorových onemocněních, chirurgických zákrocích a transfuzích krevních přípravků v minulosti;

• po alergických reakcích, zejména na léky a léčivé přípravky.

Ve farmakologické anamnéze, která je v současnosti jednou z nejdůležitějších složek anamnézy u trombocytopenického pacienta, se snažíme najít souvislost s trombocytopenií a užíváním konkrétních léků pacientem.

Protože seznam léků, které mohou potenciálně způsobit trombocytopenii, je velmi dlouhý, snažíme se dokumentovat pacientovou recentní medikaci a soustředit se na ty přípravky, u nichž je trombocytopenie udávána jako relativně častý nežádoucí účinek. Nikdy to však nevylučuje, že můžeme být svědky vzácného vedlejšího účinku některého z přípravků, u nichž trombocytopenie obligátně popisována není.

U pacientů na antikoagulační terapii heparinem, ať již frakcionovaným nebo nefrakcionovaným, evidujeme zejména časovou souvislost mezi nasazením těchto přípravků a vznikem trombocytopenie a snažíme se vyloučit heparinem indukovanou trombocytopenii (HIT).

Při fyzikálním vyšetření trombocytopenického pacienta se soustředíme na viditelné známky hemoragické diatézy, zejména drobná tečkovitá kožní krvácení (petechie), rozsáhlejší krvácení typu sufuzí a slizničních ekchymóz, hematomů. Pátráme po známkách krvácení do GITu (meléna, enteroragie, hematemeze, hemoptýza) a urogenitálního traktu (hematurie, hypermenorea, atd). Klinicky zjevná jsou krvácení do centrálního nervového systému nebo oka. Fyzikální vyšetření pacienta náš může upozornit na jednu z nejčastějších příčin trombocytopenie: chronické postižení jater (konzistence a velikost jater, velikost sleziny, atd.), stejně jako na probíhající myeloproliferativní nebo lymfoproliferativní maligní dosud nediagnostikované onemocnění (extrémní splenomegalie u primární myelofibrózy, generalizovaná lymfadenopatie u chronické lymfocytární leukémie, atd.).

Z laboratorních a zobrazovacích vyšetření máme dnes k dispozici celou plejádu více či méně sofistikovaných vyšetření, která se snažíme indikovat racionálně s ohledem na zjištění z anamnézy a fyzikálního vyšetření a snažíme se jim nepodrobovat pacienty zbytečně. Nicméně je nutno zdůraznit, že například imunitní trombocytopenie (ITP) je jedna z nejčastějších příčin trombocytopenie a zároveň je stále diagnózou per exclusionem, tedy k jejímu určení je nutné vyloučit ostatní časté příčiny trombocytopenie.

V každém případě je nutné, abychom zejména tam, kde je trombocytopenie nečekaný izolovaný nález neodpovídající klinickému obrazu, indikovali kontrolní vyšetření ve zkumavce s jiným antikoagulačním činidlem než EDTA a tedy, abychom vyloučili pseudotrombocytopenii. Pokud jde o skutečnou trombocytopenii, je nutné, aby hematolog prohlédl nátěr periferní krve pod mikroskopem, kde je nutné posuzovat zejména velikost trombocytů, velikost a morfologické abnormity erytrocytů, zaměřit se na přítomnost schistocytů, pátrat po morfologických abnormitách lymfocytů a neutrofilních segmentů. Samozřejmostí je, že i u ambulantně vyšetřované trombocytopenie indikujeme koagulační skrínink zaměřený jak na zevní, tak vnitřní cestu a fibrinolytickou aktivitu (PT, APTT, fibrinogen, D-dimery), pokud je klinické podezření, tak také hladinu a aktivitu vonWillebrandova faktoru.

K základům vyšetření nové izolované trombocytopenie patří sérologické vyšetření na virovou hepatitidu B a C, virus Epstein-Barrové (EBV) a cytomegalický virus (CMV) a zejména HIV. U pacientů, u nichž je podle klinického průběhu a anamnézy jako velmi pravděpodobná ITP, indikujeme také vyšetření na Helicobacter pylori (průkaz antigenu ve stolici nebo ureázový dechový test).

Samozřejmostí při vyšetření trombocytopenie je kompletní vyšetření jaterního souboru a ledvinných funkcí, které mohou poukázat na příčinu trombocytopenie. Z laboratrorních testů je to sérologický skrínink na zánětlivá onemocnění pojiva typu systémového lupus erytematodes, revmatoidní artritidy apod. (například ANA, revmatoidní faktor, atd.)

Každá trombocytopenie, zejména pokud je v anamnéze těhotenská komplikace, zejména samovolný potrat, nebo je v anamnéze arteriální nebo venózní trombóza, nás musí vést k indikaci vyšetření antikardiolipinových protilátek (ACLA IgG, IgM, anti ß 2 glykoprotein) a inhibitoru s aktivitou lupus anticoagulans (tzv. lupus inhibitor).

Zobrazovací vyšetření typu abdominální ultrasonografie, computerové tomografie (CT) atd. jsou indikována zejména tam, kde vylučujeme souvislost trombocytopenie například se závažným postižením jater a nebo v případě podezření na maligní onemocnění.

Vyšetření kostní dřeně je u trombocytopenie indikováno zejména tehdy, není-li vysvětlení trombocytopenie jiné než primárně hematologické. Zejména tam, kde jsou ještě další abnormity v krevním obraze než samotná trombocytopenie, indikujeme jak histologické, tak cytologické a cytogenetické vyšetření kostní dřeně. U pacientů s izolovanou trombocytopenií toto vyšetření standardně indikujeme ve věkové kategorii nad 60 let, protože u této skupiny pacientů významně stoupá incidence myelodysplastického syndromu (MDS).